سازمان اطلاعات و امنيت
از : ساواک قم
به : ساواک تهران
تاريخ : 23/1/44
شماره :104/20
1. نام . علي .درصورتيکه نام ديگري دارد ذکر شود. ـ نام پدر: احمد
2. شهرت. قدوسي. لقب . ـ جنانچه قبلا شهرت ديگري داشته ذکر شود. ـ
3. تاريخ و محل تولد. 1306 نهاوند ملاير. شماره شناسنامه و محل صدور. 13385 نهاوند ملاير. مذهب. شيعه اثني عشري. تابعيت. ايران.
4. نشاني کامل محل سکونت فعلي. قم ـ خيابان نوربخش کوچه توکل منزل شخصي
5. نشاني کامل محلهاي سکونت از سال 1327 تاکنون. از بدو تولد تا 16 سالگي در نهاوند و از آن به بعد در قم سکونت داشته است.
6. ميزان تحصيلات. درس خارج. نام مدارسي که طي کرده با ذکر محل، تاريخ، خاتمه تحصيل، دبيرستان. فيروزان نهاوند دانشکده.
7. خدمت نظام وظيفه را در چه تاريخي و با چه درجه و در کدام قسمت و در کجا انجام داده است؟ داراي معافي صد توماني است.
8. عيال دارد يا خير؟ متاهل است. مشخصات و مليت زوج يا زوجه ( اگر عيال ديگري داشته مشخصات او ) با ذکر تعداد اولاد. داراي دو اولاد هم ميباشد.
9. شغل و سمت فعلي محصل علوم ديني، کليه مشاغلي که دارا بوده اعم از دولتي و غير دولتي با ذکر سمت و مدت و خلاصهاي از سوابق خدمتي. ـ
10. مسافرتهايي که بخارج از کشور نموده ضمن تعيين. يکسفر به مکه معظمه مشرف شده است.
تاريخ سال 1336 علت زيارت محل خدمت مکه معظمه سوريه، عراق، اردن توقف 53 روز ذکر نام همراهان تنها
11. به چه زبانهائي آشنايي دارد؟ فارسي ـ عربي علمي
12. تاليفات ـ مقالات ـ نشريات. مقالاتي در مجله مکتب اسلامي و مجله معارف جعفري مينويسد.
13. هر گونه سابقه فعاليت سياسي از قبيل شرکت در احزاب ـ جمعيتها ـ کانونها ـ اتحاديهها ـ سنديکاها ـ انجمنها با ذکر تاريخ و محل فعاليت توضيح داده شود. از علي قدوسي فرزند احمد تا اين تاريخ در اين ساواک سوابق مضره سياسي مضبوطي به دست نيامده است.
14. در حال حاضر در کداميک از احزاب ـ جمعيتها ـ کانونها ـ اتحاديهها ـ سنديکاها ـ باشگاهها ـ انجمنها عضويت دارد. ـ
15. آيا تا بحال از طرف مامورين انتظامي بازداشت شده است؟ نشده است. در صورت بازداشت شدن تاريخ بازداشت ـ تاريخ خاتمه بازداشت ـ محل بازداشتگاه ـ علت ـ آيا سرانجام به محکوميت منجر گرديده است؟ ـ در صورت محکوميت مدت آن ذکر شود ـ
16. ساير اطلاعاتي که از نظر تکميلي شناسائي مفيد بنظر ميرسد ـ
17. اوراق 18- 19 –20- 21- 22- 23- 24 از پرونده کلاسه اسم علي شهرت قدوسي پدر جبار استخراج و بپرونده کلاسه 14007 اسم علي شهرت قدوسي پدر احمد ضميمه شود.